서식 1		평생교육사 자격증 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육사 자격증 발급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	성명(한글)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
최종학력	학교명	전공
기간 입학 . . . ∼ 졸업 . . .	학위등록번호
이수기관	기관명	이수기간 . . . ∼ . . .
신청 내용	자격등급	평생교육사 급
자격요건	평생교육사 급 제 호
이수과목 및 경력	뒤쪽과 같음
「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
국가평생교육진흥원장 귀하
첨부서류	1. 최종학력 증명서 1부 2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부 3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부 4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부 5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부 6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	자격증 작성	□	발급대장 기재	□	교부(우편 교부 등)
신청인		신청인(이수기관)		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼

서식2		평생교육 현장실습 평가서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 4. 20.>

평생교육 현장실습 평가서

1. 실습기관명:

2. 실습기간:         년    월     일   ∼         년     월    일(    주)

3. 실습지도자:

직명	성명	담당	내용	비고

4. 실습내용:

제1주	제2주	제3주	제4주

5. 실습상황

실습생 성명	학과명	근무태도 (10%)	자질 (15%)	학습지도 능력 (50%)	연구조사 활동 (15%)	학급경영 및 사무 처리능력 (10%)	총평 (100%)	비고

위 사실을 증명함.

년       월       일

실습기관의	장직인

210mm×297mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]

서식 3		개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서 (양성기관 보관용)

평생교육사 자격증 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 동의서

○○○대학교(○○○교육원)에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

수집‧이용하는 대상	수집 항목	목적	보유기간
평생교육사 자격증 신청서류	성명, 주민등록번호	본인실명확인	자격증 교부 시 까지
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	자격취득 요건 확인
평생교육사 자격관리 홈페이지	성명, 생년월일	본인실명확인 및 자격증 교부	준영구 보존
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 입학 및 졸업시기) 이수기관명	자격취득 요건 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

[개인정보의 제3자 제공 동의]

제공 받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
국가평생교육진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

[기타 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집□이용합니다.

항 목	수집 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	준영구 보존	평생육법 시행령 제77조의3(고유식별정보의 처리)

20    년      월      일

본인  성명 :             (인 또는 서명)

○○○대학교(○○○교육원)

※ 해당 서류는 양식의 변경 및 활용이 가능하며 국가평생교육진흥원으로 제출이 아닌 양성기관 내 보관하도록 함

서식 4		평생교육사 유사과목 확인서

평생교육사 유사과목 확인서

○ 학교명 :

○ 과목 운영 학과(학부)명 :

○ 유사교과목 확인내역

구분	법정 교과목명	인정 유사교과목명	과목 개설일	유사교과목 인정 사유
필수과목
선택과목

평생교육법 시행규칙 제5조 관련 [별표 1]의 규정에 의하여 본교에서 개설한 교과목이 상기와 같이 법정 교과목과 유사한 교과목에 해당함을 확인합니다.

년   월   일

0000대학교 총장

(또는 학과(부서)장)

※ [별첨] 과목별 강의계획서 각 1부.

서식 5		평생교육사 자격증 발급 신청자 명단

평생교육사 자격증 발급 신청자 명단

신청기관명		담당부서(학과)

연번	성명	주민등록번호	신청급호		공통서류 검토					해당자별 추가 구비서류 검토		신청자격 확인				비고
			등급	제호	자격발급 신청서	최종학력 증명서	성적 증명서	기본 증명서	현장실습 평가서	유사과목 관련서류	외국학위 및 외국인 관련서류	적용 법령 「평생교육법」전부개정(’07.12) 이전의 법령 적용자는 ‘구법’으로, 전부개정 이후의 법령 적용자는 ‘개정법’으로 기재함.	최종 학력	학점 충족여부 <개정법> 2급 1호 : 15학점 이상 / 2급 2호‧3호 : 30학점 이상 / 3급 1호‧2호 : 21학점 이상 취득 시 신청자격 충족 <구 법> 2급 1호 : 14학점 이상 / 2급 2호‧3호 및 3급 1호‧2호 : 20학점 이상 / 2급 4호‧5호 : 30학점 이상 취득 시 신청자격 충족	성적 평균
1			2	2	○	사실확인	○	○	○	○	해당없음	개정법	학사	충족	90
2			3	1	○	○	○	○	○	해당없음	○	구법	전문학사	충족	87
3			1	1	○	사실확인	○	○	실습면제	해당없음	해당없음	구법	박사	해당없음	해당없음
‧ ‧ ‧

우리 대학(기관)은 평생교육법 제24조에 의거한 평생교육사 자격증 발급 신청서류 검토 및 신청자격 확인 결과, 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 아울러, 위 대상자의 개인정보 수집‧이용‧제3자 제공을 동의 받아 평생교육사 자격증 발급을 신청합니다.

년    월    일

신청기관장 :            (서명 또는 인)