<서식 1>

□ 제20회 직업재활사 자격연수회 참가신청서 □
사 진	성명 : (□남 / □여)				생년월일
	연 락 처		휴대폰 : 자 택 :		E-mail :
	주소	자택	( - )
		직장	( - )
소 속 (학교 / 기관)	학교(기관)명
	학과(부서)명
	학년(직위)
자격연수 급수	2급 ( )					3급 ( )
장애구분 및 자격연수 요청사항 (해당란에 V표, 또는 기재해 주세요)	시 각			파일자료 ( )
	청 각			수화통역사 ( )
	휠체어 사용여부			전동휠체어( ) 수동휠체어( )
	기 타
	없 음
숙식 신청 (해당란에 V 표하세요)	중식 신청			중식 2식(8,9일) 필요( ) 중식 필요 없음( )
본인은 제20회 직업재활사 자격 연수회에 참가하고자 신청서를 제출합니다.
2014년 월 일 신청인: (인)
한국직업재활학회장 귀하

<서식 2>

□ 제20회 직업재활사 자격검정시험(2급․3급) 응시원서 □
사 진	성명 : (□남 / □여)					생년월일
	연 락 처		휴대폰 : 자 택 :			E-mail :
	주소	자택	( - )
		직장	( - )
소 속 (학교 / 기관)	학교(기관)명
	학과(부서)명
	졸업유무 및 직위			졸업예정 ( ) 졸 업 ( )				직위 ( )
자격검증 응시급수	2급 직업재활사 ( )						3급 직업재활사 ( )
【본 학회 시수인정 직업재활연수회 참석내용 및 시수】
기 간	내 용										시 수
장애구분 및 자격검정 요청사항 (해당란에 V 표하세요)	시 각				활자크기 확대 ( )/한글 포인트					대필 ( )
	청 각				수화통역사 ( )
	휠체어 사용여부				전동휠체어( ) 수동휠체어( )
	기 타
	없 음
본인은 제20회 직업재활사 자격검정시험에 응시하고자 신청서를 제출합니다.
2014년 월 일 응 시 자: (인)
한국직업재활학회장 귀하

자격증 발급/ 협회 제출용 사 진 1	자격증 발급/ 협회 제출용 사진 2	성명 : (□남 / □여)
		소속기관 (학교/기관)
		연 락 처	휴대폰 :	자택 :
			E-mail :