2017년도 직업재활 역량강화교육 신청서 『직업재활계획수립의 실제』 ※ 본 복지관 홈페이지 ‘교육신청’ 접수일을 기준으로 접수합니다. ※ 자필로 작성 시, 정자로 작성해주십시오.
일반 사항	성 명			생 년 월 일
				성 별	□ 남 □ 여
	연락처	회사		이 메 일
		핸드폰
	소속기관명
	소속부서/직책
	기관소재지
경력	실무경력		․ 직업재활사업 관련 총 실무경력 ( 년 개월)
기타 요청사항			‘장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률’, ‘장애인, 노인, 임산부등의 편의증진보장에관한법률’에 근거하여 교육대상자의 장애 및 노인, 임신 여부 등을 사전에 확인하고, 교육 참여와 이수에 지장이 없도록 대상자가 필요로 하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하여 주시기 바랍니다. □장애 □노인 □임산부 □해당사항 없음 ※ 요청사항:
본인은 ‘2017년도 직업재활 역량강화교육 -『직업재활계획수립의 실제』’을 신청하며, 본 교육에 성실히 참여할 것을 서약합니다. 또한, 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 참가확인증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다. 2017년 월 일 신 청 인 : (인)
※ 신청대상 : 사례관리 업무 담당자 및 본 교육에 관심있는 실무자 35명 ※ 신청방법 : 본 복지관 홈페이지‘교육신청’란을 통해서 접수신청 및 제출서류 등록 ※ 제출서류 : 신청서, 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 ※ 문의사항 : 부산광역시장애인종합복지관 직업지원팀 하라희(051/868-3584, 503-3583)

[ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서 ]

부산광역시장애인종합복지관 직업지원팀은「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 교육신청자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

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○ 성명, 생년월일, 성별, 연락처(회사 및 핸드폰), 팩스, 이메일, 소속기관 및 소재지, 실무경력 등 교육신청서에 명시된 항목

■ 개인정보 수집 및 이용목적

○ ‘2017년도 직업재활역량강화교육 -『직업재활계획수립의 실제』’ 신청자 관리 및 본인 확인 절차

○ ‘2017년도 직업재활역량강화교육 -『직업재활계획수립의 실제』’ 교육비 영수증 발행 및 수료증 배부

○ ‘2017년도 직업재활역량강화교육 -『직업재활계획수립의 실제』’ 한국직업재활사협회 시수인청 신청

○ 기타 교육에 대한 홍보

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2017년    월    일

동의인 :           (인)