■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <신설 2012.7.27>
성범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 성동장애인종합복지관 취업자(취업예정자)로서, 「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]