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	서초구립 한우리정보문화센터

응시분야		접수번호	*작성하지 마세요
지 원 자 이 름	(한글)
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현 주 소
연 락 처	(휴대전화)	(비상연락)
이 메 일

최종학력	□ 고졸 □ 대졸 □ 대학원 수료/졸업		전공/부전공
자격증	자격(면허)명	취득일자	발행처	자격증번호

경력사항	직 장 명	근 무 기 간	담 당 업 무	직위

이수교육	교 육 명	교 육 기 간	교 육 기 관	비 고

실습 및 봉사활동	실습 및 봉사활동처	활동기간	활동내역	비고

수상경력	수 상 명	수여기관	수상년월일	수 상 내 역

취업지원 대상자 여부	□ 해당(보훈번호 기재) □ 미해당	장애인 여부	□ 해당(장애유형 기재) □ 미해당
저소득층 여부	□ 국민기초생활보장법상 수급자 □ 한부모가족지원법상 보호대상자

병역사항	군필	군별	복무기간

위와 같이 귀 기관에 채용을 희망하며, 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 어떠한 불이익도 감수하고 이의를 제기치 않겠습니다.

20   년    월     일

지원자             □

작성시 유의사항	□ 경력, 실습, 봉사, 수상경력은 최근 내역부터 기재하여 주시고, 필요한 경우 행을 추가하여 작성해주시면 됩니다.

【붙임 8】개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(직무지도원용)

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(직무지도원용)

한국장애인고용공단에서는 중증장애인 지원고용사업을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용기간	동의함
·성명, 주소, 전화번호, 이메일, 자격·면허, 직무지도원 활동 이력, 재직정보, 근로계약 및 4대보험 가입 정보 등	·서비스 이용 실태 및 만족도 조사 ·급여 지급 관련 업무 ·허위, 대상자 자격위반 조사	3년	□

□ 고유식별번호 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별번호의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	고유식별 번호의 보유·이용기간	동의함
주민등록번호	·자격(변동)확인 ·직무지도원 지원 서비스 제공 및 관리 ·급여 지급 관련 업무 ·허위, 대상자 자격위반 조사 등	3년	□

* 주민등록번호는 장애인고용촉진 및 직업재활법 제13조 및 동법 시행령 제82조의2제6호에     의거하여 수집·이용 등 처리가 가능합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 직무지도원으로 활동하실 수 없습니다.

(제공가능 서비스) 직무지도원 관련 문의, 상담 (제공제한 서비스) 직무지도원 활동

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                 (서명)

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

보호자(대리인)                  (서명)

□ 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는 자	개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	·성명, 주소, 전화번호, 이메일 등 ·보유 자격 관련 정보 등	․직무지도원 인력 관리 ․활동 자격 여부 확인	3년	□

□ 고유식별번호 제공 동의

고유식별 번호를 제공하는 자	고유식별번호를 제공받는 자	제공하는 고유식별번호의 항목	고유식별정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	고유식별정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	주민등록번호	․직무지도원 인력 관리 ․활동 자격 여부 확인	대상자격 유지기간	□

* 주민등록번호는 장애인고용촉진 및 직업재활법 제13조 및 동법 시행령 제82조의2제6호에     의거하여 수집·이용 등 처리가 가능합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 개인정보의 제공·조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무를  처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회 할 수 있습니다.

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                  (서명)

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

보호자(대리인)                  (서명)

【붙임 9】 청렴 및 개인정보보호 서약서

청렴 및 개인정보보호 서약서

본인은 공단 중증장애인지원고용 사업과 관련한 업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 허위 출석‧기재 등의 서류 조작 행위와 부당‧위법적 행위를 하지 않을 것을 서약한다.

2. 본인은 위와 같은 서약을 위반하거나 위반사실이 발견될 경우 그에 따른 책임을 부담할 것을 서약한다.

1. 업무수행 중 취득한 모든 정보가 공단 및 국가의 주요사항 및 기밀사항임을 인정하고 제반 보안관계규정 및 지침을 성실히 수행한다.

2. 이 기밀을 누설함이 공단 및 국가이익을 침해할 수도 있음을 인지하고, 업무수행 중 및 종료 후에도 알게 된 모든 기밀사항을 일체 타인에게 누설하지 아니한다.

3. 공단에서 업무수행 중 처리하는 개인정보를 개인정보보호법 등 관련 법령 및 규칙을 준수하여 안전하게 보호하고, 업무수행 중은 물론 종료 후에도 일체 타인에게 누설하지 아니한다.

4. 기밀을 누설하여 공단 및 국가 이익에 해가 되었을 때에는 아래의 관계법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것을 서약한다.

가. 국가보안법 제4조 제1항제2호ㆍ제5호(국가기밀 누설 등)

나. 형법 제99조(일반이적) 및 제127조(공무상 비밀의 누설)

다. 개인정보보호법 제9장(벌칙) 제70조(벌칙)~73조(벌칙), 제74조(양벌규정),

제75조(벌칙)

5. 업무수행 중 보안 사고를 유발한 경우 관계법령에 따라 사건조사에 적극협조(채증을 위한 장비제공 등)하며, 조사결과에 따른 각종 민ㆍ형사상 처벌을 받을 것을 서약한다.

년      월      일

서약자 :                 (서명 또는 인)